問１　どのようなお困りごとで、がん相談支援センターを利用されましたか？

（あてはまるものすべてに〇）

問２　がん相談支援センターは相談しやすい雰囲気でしたか？

問３　相談員は他の病院スタッフには言えないことでも話せる様な雰囲気でしたか？

問４　あなたの問題は、相談員に理解してもらえたと感じますか？

問５　あなたが必要な情報は得られましたか？

問６　あなたの相談したかった問題は、解決へ近づいたと感じますか？

問７　相談前後のお気持ちについて、一番近いと思われる絵の番号を選択してください。

問８　相談前後のお気持ちについて選択された理由をご記入ください。

問９　がん相談支援センターをまた利用したいと思いますか？

問10　今までにがん相談支援センターをどれくらい利用したことがありますか？

問11　どのようにしてがん相談支援センターをお知りになりましたか？

問12　情報がほしい、相談したいと思ってから、すぐに相談支援センターを利用することができましたか？

問13　あなたの性別をお答えください

問14　あなたの年代をお答えください

問15　今回の相談のがん患者さんからみて、あなたの関係は次のうちどれですか？

問16　その他、何かご意見、コメントがあればお知らせください。